FORMENTI;Lígia , da Agência Estado

05/03/2013

Operadoras de saúde terão de justificar por escrito as negativas de cobertura. Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que será publicada amanhã fixa um prazo de até 48 horas para que as empresas apresentem ao usuário as razões para a recusa de atendimento.

 

Caso o prazo não seja atendido, operadoras poderão sofrer uma multa de R$ 30 mil. A regra vale para procedimentos eletivos. "Atendimento de urgência e emergência não podem ser negados", afirmou o ministro da Saúde, Alexandre Padilha.
A medida atende a uma recomendação feita numa reunião no Conselho Nacional de Justiça (CNJ). O presidente da ANS, André Longo, afirma que a nova regra ajudará a reduzir a assimetria de informação e dará maiores condições para punirabusos cometidos por operadoras de planos. A negativa de cobertura é a queixa mais frequente registrada na ANS. Elas representam 75,7% das reclamações feitas para a ANS ano passado.
Existem no país 62 milhões de brasileiros com cobertura de planos de saúde. Anualmente, são feitos 400 milhões de atendimentos. Longo reconhece que os indicadores de reclamação podem ser menores do que os de fato ocorre.
A justificativa terá de ser feita por meio eletrônico ou por correio, de acordo com a preferência do paciente. Além da multa pela recusa na informação por escrito, a operadora poderá ser multada também pela negativa do atendimento. A norma entra em vigor no dia 7 de maio.
Consumidor tem 10 anos para pedir ressarcimento a plano de saúde, diz STJ

O consumidor tem prazo de dez anos para pedir ressarcimento de cobertura negada por plano de saúde. A decisão é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). No caso julgado que levou à essa decisão, informa o tribunal, o autor realizou despesas com cirurgia cardíaca para implantação de stent (tipo de mola flexível que mantém as paredes da artéria abertas, desobstruindo a passagem do sangue), porque a Golden Cross se negou a autorizar o procedimento.

 

A empresa, na contestação, afirmou que os implantes estariam excluídos de cobertura contratual. Ainda cabe recurso.O STJ explica que, em primeiro grau, o segurado não teve sucesso no questionamento. Decidiu, então, apelar da decisão, mas o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) manteve o entendimento de que a hipótese era regida por uma regra do Código Civil que aponta prescrição em três anos a pretensão de reparação civil. Depois desse insucesso, o segurado recorreu ao STJ. Na avaliação do relator, ministro Sidnei Beneti, a relação analisada é de natureza contratual, conforme sustentou a própria Golden Cross. Mas Beneti foi além e esclareceu que o motivo da ação "não decorre de contrato de seguro, mas da prestação de serviço de saúde, que deve receber tratamento próprio".Os ministros do STJ também afastaram a tese adotada pelo TJRS de que o prazo seria de três anos.
"Não havendo previsão específica quanto ao prazo prescricional, incide o prazo geral de dez anos, previsto no artigo 205 do Código Civil, o qual começa a fluir a partir da data de sua vigência (11 de janeiro de 2003)", cita o voto de Beneti.O julgamento do caso ocorreu em 19 de fevereiro. O acórdão foi publicado no Diário da Justiça no dia 26 de fevereiro e no dia 28 foi impetrado novo recurso, chamado embargo de declaração. O caso voltará, agora, para o mesmo relator e mesma turma.